Unwirksamkeit der Reduzierung des Krankentagesgelds wegen gesunkenem Nettoeinkommen

Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 12.03.2025 zum Az. VI ZR 32/24 die Rechte von eine für privat Krankenversicherte gestärkt. Hintergrund der Entscheidung waren die Regelungen zur Anpassung des Krankengeldes nach § 4 Abs. 2 und 4 MB/KT 2009 aufgrund eines gesunkenen Nettoeinkommens.

Vielen älteren Versicherungsverträgen liegen die MB/KT 2009 zugrunde. Diese sahen in § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 vor, dass der Versicherer bei gesunkenem Nettoeinkommen berechtigt war, das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld herabzusetzen.

Bereits in seiner Entscheidung vom 06.07.2016 zum Az. IV ZR 44/15 hatte der für das Versicherungsrecht zuständige Senat entschieden, dass diese Klausel wegen des Verstoßes gegen das Transparenzgebots unwirksam ist. In Folge dieser Entscheidung haben die meisten Versicherer ihren Versicherungsnehmern geänderte Allgemeine Versicherungsbedingungen übersandt, in denen die unwirksame Klausel durch eine neue Regelung ersetzt und durch § 4 Abs.2a ergänzt wurde.

Versicherungsbedingungen im Wortlaut

In dem von Bundesgerichtshof entscheidenden Fall lautete die neue Regelung:

„§ 4 Umfang der Leistungspflicht … 

2. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalender tag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. 

2a. Bei Tarifen für Selbstständige und für freiberuflich Tätige gilt als Nettoeinkommen der Gewinn (§ 2 Abs. 2.1 Einkommenssteuergesetz) aus der im Versicherungsantrag angegebenen Tätigkeit. Bei Tarifen für Arbeitnehmer gilt als maßgebliches Nettoeinkommen 80% des durchschnittlichen Bruttoeinkommens. Dabei berücksichtigen wir z.B. auch Urlaubs- und Weihnachtsgeld. … 

4. Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der Versicherer, auch wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. 

Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. 

Für selbständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. 

Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach den Tarifbedingungen. Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrags werden von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. 

4a. Setzt der Versicherer nach Absatz 4 das Krankentagegeld herab, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung in Höhe des weggefallenen Krankentagegeldes als Anwartschaftsversicherung fortsetzen. …“

Versicherer reduzierte das Krankentagegeld aufgrund gesunkenen Nettoeinkommens

Der Versicherer teilte dem Versicherungsnehmer daraufhin mit, dass der Tagessatz aufgrund des gesunkenen Nettoeinkommens reduziert werde. Der Kläger erhielt daraufhin trotz bereits bestehender Arbeitsunfähigkeit lediglich den reduzierten Tagessatz.  

Voraussetzung für Klauselersetzung nicht erfüllt

Der Bundesgerichtshof hat nunmehr in seiner Entscheidung klargestellt, dass die Beklagte zu der von ihr vorgenommen Klauselersetzung nicht berechtigt gewesen ist, da hierfür keine Notwendigkeit bestanden habe.

Hintergrund ist, dass nach §§ 203 Abs. 4, 164 VVG eine Klauselersetzung in Betracht kommt, wenn eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden ist. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die neue Regelung zur Fortführung des Vertrags notwendig ist. Das Vorliegen diese Voraussetzung hat der Bundesgerichtshof nicht gesehen.

Festhalten an lückenhaftem Vertrag für VR nicht unzumutbar

Der Senat führt in seiner Entscheidung aus, dass bereits zum VVG a.F. entschieden worden sei, dass eine Klauselersetzung voraussetze, dass eine Regelungslücke entstanden sei. Dies sei hier der Fall, da die ursprüngliche Klausel, die wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot als unwirksam beurteilt worden ist, den Versicherer zur Herabsetzung der im Versicherungsfall geschuldeten Versicherungsleistung berechtigte, da sie den Versicherer ermöglichte, die Leistungsverpflichtung einseitig zu reduzieren. Weitere Voraussetzung aber sei, dass es dem Versicherer unzumutbar sei, an dem infolge der Unwirksamkeit von § 4 Abs. 4 MBKT 2009 lückenhaft gewordenen Vertrag festzuhalten. Dies sei dann nicht der Fall, wenn nicht anstelle der Ersetzung der Klausel auch deren ersatzlose Wegfall in Betracht käme.

Keine Berechtigung zur Herabsetzung des Krankentagegeldanspruchs

Nach den vom Bundesgerichtshof detailliert dargestellten Grundsätzen liegen die Voraussetzungen einer Vertragsanspassung nicht vor, da der ersatzlose Wegfall von § 4 MB/KT 2009 für den beklagten Versicherer nicht zu einer unzumutbaren Härte führte und damit von diesem hinzunehmen ist. Das hat zur Folge, dass der Versicherer auf der Grundlage des § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 den Krankentagegeldanspruch nicht beschränken und auf einen dem tatsächlichen Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers entsprechenden Tagessatz reduzieren darf.

Hinweis für Versicherungsnehmer:

Sofern Ihrem Vertrag ebenfalls die MB/KT 2009 zugrunde liegen und der Versicherer aufgrund der Unwirksamkeit des § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 eine Klauselersetzung vorgenommen hat, sollte bei einer vom Versicherer erklärten Reduzierung des Tagessatzes aufgrund gesunkenen Nettoeinkommens auf diese Leitentscheidung und die Unwirksamkeit der Reduzierung verweisen werden.